凍結保存検体の延長（更新）・中止手続きのご案内

受精卵（胚）・精子・精巣組織の凍結保存検体の延長（更新）もしくは保存中止（廃棄）手続きついて

凍結保存検体の延長または中止のお手続きは一年毎に患者様ご自身で行っていただきます。
凍結保存検体の延長または中止について当院より確認する義務はありません。
当院の規定（受精卵(胚)・卵子・精子・精巣組織凍結保存) （PDF）をご一読いただき、お手続きをお願いします。

保存の延長（更新）手続き

1. 同意書のご提出

延長同意書にそれぞれご夫婦（パートナー）でご署名いただき、「医療機関控え」を当院まで郵送もしくは来院にてご提出下さい。
同意書はこちらからダウンロード可能です。

＞＞ 受精卵(胚)凍結保存延長同意書（PDF）

＞＞ 精子(精巣組織)凍結保存延長同意書（PDF）

＜郵送の場合＞

入金確認後に領収証を返送しますので、110円切手を貼った返信用封筒を同封してください（返送先のご住所も必ずご記入ください）。

患者様控えの同意書の提出は不要です。患者様ご自身で保管してください。

同意書郵送先

〒651-0086 神戸市中央区磯上通7丁目1-8 三宮プラザWEST4階
ENA山下ウィメンズクリニック 培養室行

2. 延長料金のお支払い

下記口座に凍結延長料金をお振込ください。

• 受精卵（胚）の延長料金：55,000円（税込・自費）
• 精子（精巣組織）の延長料金：22,000円（税込・自費）

治療を中断している場合は自費になります。保険適用の条件を満たした場合は保険での更新となりますが、必ず当院（ENA山下ウィメンズクリニック）で医師の診察を受けていたく必要があります。保険適用の条件については英ウィメンズクリニックHP『はなぶさコラムス 保険適用での受精卵延長（2023年3月）』をご参照ください。

＜お振込口座（ENA山下ウィメンズクリニック専用の口座になります）＞

• りそな銀行　神戸支店(601)（普通）0673645
• 医療法人社団　英ウィメンズクリニック　理事長　塩谷雅英
  イリョウホウジンシャダン　ハナブサウィメンズクリニック　リジチョウ　シオタニマサヒデ

振込名義人は必ず奥様のお名前でお願いします（パートナー無の精子凍結除く）

振込名義人の前に診察券番号の入力を必ずお願いいたします。
旧姓、ご家族(ご主人様)、同姓同名、氏名変更の理由で当院登録名と異なる場合、　本人確認作業が困難となりますので、ご協力お願いいたします。

誠に勝手ながら振込手数料はご負担ください。

1. 同意書のご提出　と　2. 延長料金のお支払い　が全て当院で確認できましたら手続き完了となります。

保存の中止（廃棄）手続き

凍結保存中止同意書にご夫婦（パートナー）それぞれご署名後、「医療機関控え」を上記【同意書郵送先】の住所までご郵送ください。
同意書はこちらからダウンロード可能です。

＞＞ 凍結保存中止同意書（PDF）

返信用封筒のご用意は不要です。

中止手続き完了のご連絡はしていません。ご了承ください。

中止手続きを行わない場合、自動延長（有料）となりますのでご注意ください。